Добавить в избранное
Про щитовидку Все про щитовидную железу

Синдром отмены гормона щитовидной железы

Чем опасен серотониновый синдром при приеме антидепрессантов?

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Серотониновый синдром (СС, серотониновая интоксикация) — довольно редкое осложнение при лечении антидепрессантами, которое является потенциально смертельным. Осложнение развивается при приеме ЛС, повышающих активность серотониновых рецепторов. Обычно развивается при назначении 2 и больше препаратов, когда происходит сочетание препаратов СИОЗС и ИМАО.

Сущность проблемы

СС – дозозависимый синдром. Антидепрессанты начали свое восхождение еще в 60-е годы 20 века. Темп жизни возрастал уже тогда и весь напряг снимался не релаксацией и мышечной разрядкой, а транквилизаторами.

Они почти всегда содержали в себе СИОЗС, они гораздо легче переносятся, чем ТЦА и не дают токсических эффектов. Тогда впервые и было замечено развитие СС при определенных нарушениях приема. Несколько описанных таких случаев имели летальный исход и врачи стали устанавливать правила приема антидепрессантов.

Было выявлено, что не только ИМАО играют роль, но и прием таблеток для похудения, противокашлевые препараты с декстрометарфаном, наркотики, алкоголь и пр. Механизм развития СС объясняется тем, что в синаптической щели накапливается избыток серотонина в результате длительного возбуждения его рецепторов.

Общие понятия о серотонине

Серотонин часто считают «гормоном счастья», он регулирует работу нейронов мозга, являясь нейромедиатором, т.е. переносчиком импульсов между клетками и мозгом или между нейронами. Когда серотонин выходит в синаптическую щель, количество его после передачи импульса должно регулироваться, когда его работа практически завершена. Количество в таком случае уравновешивается обратным его захватом (возврат гормона в первую клетку), обратной связью, т.е. информированием клеток о количестве серотонина; ферментами для расщепления гормона.

Но серотонин выполняет не только эти функции, он еще регулирует нормальный циркадный ритм, путем превращения в мелатонин; участвует в терморегуляции, сохранении либидо, создании хорошего настроения, сохранности мышечного тонуса, аппетите, уменьшении болевых ощущений. Он же повышает обучаемость, регулирует память; повышает стрессоустойчивость; влияет на меланин.

Меланин ускоряет старение и понижает глюкозу в крови. Переизбыток серотонина нарушает равновесие всех этих процессов. Расщепляющие ферменты блокируются, обратный захват нарушается, а рецепторы серотонина слишком активируются, серотонина выделяется много.

Общие положения о СС

При нем развиваются 3 большие группы симптомов: психические, нервно-мышечные и вегетативные. Диагностики в виде использования инструментальных методов, анализов лаборатории – не разработано и не проводится. Диагностика основана только на клинических симптомах. Также отмечено, что пациенты с признаками СС редко обращаются к врачу. Но даже если обратятся, не все врачи в состоянии поставить диагноз и оказать помощь.

Проявления СС слишком неспецифичны, диагноз должен ставиться только на основании нескольких проявлений. При совместном употреблении антидепрессантов и наркотиков, серотонин сначала становится избыточным, потом он истощается и наступает серотониновый провал – через сутки после начала приема.

Хотя первые симптомы СС начинают ощущаться сразу, многое определяется индивидуальной чувствительностью. 50% случаев – ощущения проявляются в первые 2 часа. 25% — за первые 24 часа. Еще 25% — после суток.

Клиническая картина

Психические нарушения и симптомы появляются первыми: психомоторное возбуждение; повышение тревожности с переходом в панику; появление чувства эйфории со “словесным поносом”. Симптомы тяжелой степени нарушений – возникновение бреда и обманов восприятия (галлюцинаций), поведенческие нарушения. Клиника определяется также по степени тяжести протекания синдрома.

Некоторые врачи могут принять симптоматику за обострение психоза уже имеющейся патологии. Тогда дозы антидепрессантов могут быть повышены, а это еще больше утяжеляет клинику. Вегетативные проявления — также различаются по тяжести синдрома.

Среди них: нарушения ЖКТ:

  • понос, тошнота, иногда рвота;
  • колики в животе и бурление;
  • зрение – появление мидриаза, слезотечение;
  • учащение дыхания и пульса;
  • гипертермия до 40 градусов и выше (развивается при тяжелом течении СС, и нередко предшествует летальному исходу.
  • появляются ознобы, цефалгии;
  • профузная потливость;
  • слюнотечение.

Только одна вегетатика не дает оснований для диагноза.

Нервно-мышечные нарушения – включает в себя много признаков, возникает:

  • гиперрефлексия, особенно на ногах;
  • появление патологических рефлексов – симптом Бабинского;
  • ригидность мышц, тризм. Неусидчивость на месте;
  • парестезии;
  • периодические непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон – тогда возможно нарушение артикуляции и дикции;
  • такие же самопроизволы отмечаются и со стороны глазных яблок.

Они могут заворачиваться вверх или вниз, наступает т.н. ОГК или судорога взора, когда глаза содружественно направлены вверх и латерально; нарушения движений зрачка – непроизвольные его колебания в высокой частоте – нистагм; тремор конечностей и координационные нарушения (атаксии). Судороги (чаще в ногах) и вычурные позы или опистотонус.

Если лечение не проводится, состояние утяжеляется и больной впадает в маниакальноподобное состояние со скачками мыслей, со смазанностью и ускорением речи, бессонницей, двигательным возбуждением и иногда дезориентировкой.

На заключительном этапе СС начинает походить на ЗНС – злокачественный нейролептический синдром. При этом сразу повышается температура, идет профузное потение, лицо становится маскообразным, кожа на лице сальная. При присоединении острых ССН наступает смерть.

Чаще всего, серотониновый синдром характеризуется появлением 2-3 признаков из всех групп. Обычно они мало интенсивны и многие не обращают на них внимания – в этом большая сложность.

Но если серотонин растет, симптомы начинают нарастать очень быстро. При этом временной промежуток может быть всего несколько часов или суток – манифестация быстрая.

Течение синдрома имеет 3 степени тяжести:

  1. Легкая степень – зачастую остается незамеченной. Она характеризуется небольшим учащением пульса, тремором и гипергидрозом.
  2. Средняя тяжесть – симптомы более резкие: возникает выраженная тахикардия, АГ, гипертермия до 40, мидриаз, нистагм, возбуждение эмоций и движений.
  3. Тяжелая степень — все симптомы в наличии, больной теряет сознание и впадает в кому.

Возможные осложнения

Точная их частота не установлена. Более 80% случаев осложнений не вызывает. Летальность до 12%. Частота возникновения СС по некоторым данным составляет 14-16% при передозировке СИОЗС.

Смертельно опасные осложнения: рабдомиолиз, полиорганная недостаточность (ОПН, печеночная в т.ч.), гиперкалиемия, резкий сдвиг КЩР в сторону ацидоза, гипоксия и крайнее проявление дыхательной недостаточности из-за спазма мышц дыхательных мышц (РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых). Как следствие — аспирационная пневмония, ишемия мозга, НК, ОССН, ИМ, лейко- и тромбоцитопения, тонические и последующие клонические судороги.

Патогенез

Серотониновый синдром не зря называют интоксикацией серотонином. Организм действительно отравляется серотонинергическими препаратами, которые ведут к накоплению серотонина. Почему это происходит?

Серотонин ведет себя следующим образом:

  1. В отростке одного нейрона при необходимости передачи информации серотонин создает пузырьки, при помощи которых выходит в синаптическую щель.
  2. Здесь он крепится к мембранным рецепторам соседнего нейрона.
  3. Этот соседний нейрон также возбуждается и передает сигналы дальше.

Число серотониновых рецепторов выше всего в ретикулярной формации ствола мозга.

При СС расщепляющие серотонин ферменты блокируются, обратная связь передачи информации нарушается; гиперактивность рецепторов серотонина нарастает. Все это происходит из-за употребления антидепрессантов.

Комбинации лекарств, при которых развивается СС:

  1. СИОЗС и ИМАО;
  2. ИМАО и таблетки для похудения;
  3. ИМАО и тироксин;
  4. СИОЗС и/или МАО и препараты зверобоя;
  5. СИОЗС и/или МАО с триптофаном, и экстази; триптофан – предшественник серотонина.
  6. СИОЗС с литием;
  7. СИОЗС и таблетки от кашля; Трамадол; карбамазепин; леводопа; гептрал; церукал; ТЦА; атипичные нейролептики.
  8. Сочетание ТЦА с клоназепамом, тиоридазином и пр.

Кроме этих сочетаний, увеличить уровень серотонина могут и сами СИОЗС в начале лечения; превышение назначенных доз. Если придерживаться дозировок, рекомендованных врачом, серотониновый синдром не развивается. Синдром может возникнуть при переходе с СИОЗС на ИМАО без перерыва.

Факторы риска

Кроме сочетаний ЛС, значение имеют и возраст больного; например, у пожилых он может развиться даже при средних терапевтических дозах. Также зависит картина от сохранности печени и почек; индивидуальной непереносимости, степени обезвоживания организма, уровня физических его нагрузок.

Риск повышается и при имеющихся ССЗ. Иногда могут спровоцировать синдром лечебные меры без применения лекарств — например, при приеме Флуоксетина в течение 5 лет развился СС у больного после коронарной у него ангиографии.

Диагностические мероприятия

Описанная симптоматика СС достаточно полиморфна. Соглашений по обоснованию диагностики не выработано и сегодня. Поэтому говорить о четкости критериев диагностики не приходится.

Разные ученые по-разному освещают проблемный вопрос. Кроме того, врачи слабо информированы о том, что такое серотониновый синдром. Поэтому мало выраженные симптомы интоксикации серотонином не замечаются врачами или принимаются за другие нарушения с последующим повышением дозы СИОЗС.

Для постановки диагноза добросовестный врач должен изучить подробный анамнез по поводу приема любых психотропных или запрещенных веществ и БАДов, которые способны вызывать указанный синдром.

J. W. Radomski с соавторами предложили следующий комплекс диагностических критериев:

  1. Если к проводящемуся лечению у больного был добавочно назначен прием антидепрессантов или увеличена их доза; должны присутствовать минимально 4 больших признака или 3 больших и 2 малых.
  2. Должны быть исключены все другие этиологии клиники – инфекции, эндокринопатии, токсины и пр.
  3. Отсутствие приема нейролептиков или повышение его дозы.

Большие и малые симптомы при серотониновом синдроме (по J. W. Radomski):

  1. Психические: большие — нарушения сознания; эйфория; прекома и кома.
  2. Малые признаки – возбуждение и бессонница.
  3. Неврологические: большие симптомы — мышечная ригидность, дрожь, повышение рефлексов; малые признаки — мидриаз, нарушенная координация.
  4. Вегетативные большие симптомы: потливость и лихорадка; малые — тахикардия, тахипноэ, диарея, скачки АД.

Профилактические мероприятия

Лучшей профилактикой является назначение антидепрессантов врачом и соблюдение указанных дозировок. Соблюсти 2 недели перерыва нужно, если: отменяется Прозак и назначается СИОЗС:

  • отменяется СИОЗС и назначается ИМАО;
  • меняется СРИЗС.
  • 5 недель перерыва должно быть после отмены Флуоксетина и назначением ИМАО; 8 недель — у пожилых.

После лечения кломипрамином перерыв перед СИОЗС – 3 недели. Длительность перерыва определяется периодом полувыведения. Он должен составлять не менее 5 периодов полувыведения – это минимум. Усредненная продолжительность таких «каникул» должна быть 2 недели.

У тех, кто уже перенес однажды СС, возобновление лечения СИОЗС начинают не раньше 2 недель перерыва. Это т.н. период отмыва, когда удаляются организмом все остатки препаратов. Новые назначаемые средства должны иметь низкую серотонинергическую активность. Возобновление терапии начинается с низких доз; их вводят капельно и медленно.

Принципы лечения

Специального лечения не разработано. Тяжесть патологии определяет и выбор лечения:

  • полная отмена СИОЗС;
  • выведение остатков метаболизма препаратов;
  • антагонисты рецепторов серотонина – назначают сразу;
  • симптоматическое лечение.

Итак, при отмене всех СИОЗС симптомы быстро уменьшаются в течение 6-12 часов, а уже через сутки их нет.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Далее следует лечение симптомов и уход. Больных надо лечить в интенсивном отделении с участием токсикологов и терапевта. Больной постоянно должен наблюдаться – все его главные функции.

В легких случаях достаточно назначение бензодиазепинов и отмена СИОЗС. Средняя степень тяжести – сердечные средства, дыхательные корректоры и антипиретические.

Активное охлаждение сочетают с миорелаксантами, возможно даже применение эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Для поддержания общего состояния организма назначают Метисергид, Парацетамол, Лоразепам и Адреналин.

  • Метисергид – антисеротониновый препарат. Он снимает цефалгии, нормализует сон, улучшает самочувствие. Не применяется при гипотензии, ИБС, патологиях печени и почек.
  • Парацетамол – анальгетик и антипиретик. Можно применять до 4 раз в сутки с интервалом 6 часов. При проктитах и беременности не назначают.
  • Лоразепам – седатик, нормализует засыпание. Суточная доза не больше 2 мг. В большей дозе принимают вечером. При психозах и судорогах не назначают.
  • Адреналин – разово не больше 1 мл, в сутки – не больше 5. Аритмии, тахикардия и гестация – противопоказания. Витамины при лечении не применяют. Они усугубляют состояние больного.

Используется ли физиотерапия? Нет.

При возбужденном состоянии больного может потребоваться фиксация больного. Она применяется в крайних случаях и кратковременно. Любое стеснение может усилить ацидоз и вызвать летальный исход. При тяжелом течении процесса применяют низкие дозы Аминазина парентерально. Но он может вызвать ортоколлапс – это надо иметь в виду. Чтобы этого не произошло, проводится гидратация организма инфузионной терапией.

Использование таких препаратов, как пропранолол, бромокриптин и дантролен не проводят, они ухудшают общее состояние больного. Например, неселективный бета-адреноблокатор Пропранолол вызывает тахикардию, снижение АД и неприятные вегетативные нарушения. Бромокриптин усиливает серотонинергические проявления; миорелаксант Дантролен (из группы Баклофена) сам способен вызвать признаки СС.

Некоторые ратуют за эти препараты, пытаясь доказать их эффективность. Но, скорее всего, если эффект и был, значит диагноз СС был ошибочным.

Таким образом, подводя итог сказанному, хочется отметить, что назначение антидепрессантов всегда должен заниматься только врач и он же должен больного наблюдать.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий