Добавить в избранное
Про щитовидку Все про щитовидную железу

Как вылечить узел на щитовидной железе

Когда нужна и как проводится операция по удалению узлов на щитовидной железе

Что представляют собой узлы в щитовидке

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Щитовидная железа состоит из стромы и паренхимы. Строма органа представлена соединительнотканными тяжами, а паренхима — железистым эпителием, состоящим из клеток-тироцитов, которые группируются, образуя фолликулы. В этих фолликулах синтезируются тиреоидные гормоны — тироксин и трийодтиронин.

Гормоны являются белковыми веществами, в фолликулах они находятся в виде коллоида. Через многочисленную капиллярную сеть гормоны всасываются в кровяное русло и регулируют множество жизненно важных процессов.

Узлы образуются в результате нарушения всасывания гормонов в кровь или при синтезе гормонов в избыточном количестве. В этом случае увеличивается вязкость коллоида, фолликул переполняется, уплотняется и образуется узелок. Увеличение объема щитовидной железы при наличии в ней узлов называется узловым зобом.

Важно! Операция на щитовидной железе — удаление узлов, которые мешают нормальной жизнедеятельности, в частности, комфортному приему пищи и дыханию.

Причин может быть несколько:

  • частые стрессы и нервные перенапряжения;
  • высокий радиационный фон;
  • дефицит йода при неправильном питании;
  • нарушения в кровоснабжении щитовидной железы;
  • воспалительные процессы;
  • травмы в области шеи;
  • генетическая предрасположенность.

Узлы в щитовидной железе бывают одиночными и множественными. По размеру различают малые узлы — до 2 см в диаметре, средние — 2-5 см, крупные — более 5 см.

По структуре различают:

  • аденому — опухоль железистой этиологии;
  • кисту — новообразование с полостью внутри;
  • коллоидный узловой зоб;
  • злокачественное новообразование.

Маленькие узлы не доставляют человеку дискомфорта и редко обнаруживаются при самоосмотре.

Важно! Рост узлов щитовидки провоцирует осиплость голоса (из-за поражения возвратного гортанного нерва), заметную деформацию шеи, асимметрию, изменение контуров железы, трудности глотания и дыхания.

В большинстве случаев узлы, обнаруженные в щитовидке, являются доброкачественными, но при воздействии определенных факторов (стрессы, снижение иммунитета, травмы, радиация, вирусные инфекции) они могут перерождаться в злокачественные опухоли. Поэтому при появлении такой патологии врачи рекомендуют сразу провести удаление узлов щитовидной железы.

Подготовительный этап

Когда нужна операция на узле в щитовидной железе, еще до госпитализации пациент должен сдать следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • кровь на определение инфекций (ВИЧ, СПИД, гепатиты, сифилис и другие);
  • определение показателей свертываемости крови;
  • ЭКГ.

Полученные результаты анализирует не только хирург, но и анестезиолог, который будет проводить местное обезболивание во время проведения операции.

Важно! За 12-14 часов до операции пациенту не разрешается пить и употреблять пищу.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

  • быстрый рост узлов в щитовидке;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения;
  • большой размер узла (более 3 см);
  • зоб размером более 40 см3;
  • наличие «холодных» узлов при сканировании железы радиоактивным йодом;
  • атипичные клетки в узлах, которые были обнаружены при биопсии.

Если узлы в щитовидной железе появляются после проведения лучевой терапии на область головы и шеи, то их в обязательном порядке удаляют вместе с железой, так как они в большинстве случаев перерождаются в злокачественные.

Противопоказаний к проведению операции нет. Единственное, что необходимо сделать — проверить состояние сердечно-сосудистой системы и показателей свертываемости крови и при необходимости провести подготовительные работы перед оперативным вмешательством.

Этапы проведения операции

Как удаляют узлы щитовидки? В зависимости от объема выявленной патологии различают три способа проведения операции:

  • Гемитиреоидэктомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого происходит удаление узлов щитовидки и только одной из долей, в которой и локализуется узел.
  • Субтотальная резекция — проводится при поражении узлами только нижних полюсов щитовидной железы. При резекции верхние полюсы щитовидки остаются нетронутыми, и орган продолжает свое функционирование.
  • Тотальная тиреоидэктомия — удаление полностью всей щитовидной железы.

Делать операцию на узле в щитовидке может только квалифицированный врач, так как это очень сложный процесс, который требует аккуратности и большого опыта.

Операция на узле в щитовидке проводится под общим наркозом и включает в себя следующие этапы:

  1. Разрез кожи в горизонтальной складке. Хирург должен хорошо разбираться в анатомическом строении и расположении железы, а также в особенностях ее кровоснабжения. При операции велика вероятность серьезных кровотечений, так как в области щитовидной железы проходит нервно-сосудистый пучок.
  2. Выделение щитовидной железы. После того как хирург произвел надрез кожи и выделил щитовидку, он осматривает орган и делает выводы о том, что необходимо удалить: узлы или всю щитовидку, и как это лучше сделать.
  3. Часть органа, которая была удалена, отправляется в лабораторию, ответ врач должен получить до окончания операции. Это необходимо для определения наличия злокачественных клеток в новообразовании.
  4. Если подтверждается онкогенность удаленного узла, щитовидная железа удаляется полностью, вместе с приближенными к ней лимфатическими узлами.

В конце операции врач зашивает разрез на коже методом косметического шва.

Лазерное удаление узлов

Удаление узлов щитовидной железы лазером имеет много преимуществ:

  • проводится амбулаторно;
  • не требует общего наркоза;
  • не опасно для пациента;
  • процедура безболезненна.

Чтобы удалить узел на щитовидке размером 3 см, достаточно 1 часа. Перед операцией пациенту делают укол местнодействующего анестетика в область щитовидной железы. Затем через специальную иглу с полым каналом врач вводит лазерный светодиод и разрушает аномальные ткани узла.

После лазерной деструкции узлов щитовидной железы у пациента реже всего возникают осложнения.

Послеоперационный период

В том случае, когда послеоперационный период не сопровождается осложнениями, пациента выписывают уже на вторые-третьи сутки.

Важно! К осложнениям после удаления узлов щитовидной железы относятся кровотечения (из-за высокого артериального давления) либо осиплость голоса (возникает при травмировании в ходе операции возвратного гортанного нерва).

После тотальной тиреоидэктомии пациент нуждается в заместительной гормональной терапии, так как в организме не вырабатываются необходимые гормоны. Если удаленный узел был новообразованием злокачественной природы, то послеоперационное лечение пациента происходит в условиях онкологического диспансера.

В случае частичной резекции щитовидной железы оставшаяся часть органа может выполнять свои функции и обеспечивать организм нужным количеством тиреоидных гормонов. Тогда для пациента нет необходимости в проведении заместительной гормональной терапии.

Может ли узел на щитовидной железе рассосаться и исчезнуть?

Узлы образовываются на щитовидной железе, как один из признаков изменений тканевого типа. Примечательно то, что очень часто преобразовательный процесс совершенно здоровой ткани в измененную патологического типа не имеет никаких ярко выраженных симптомов и это длится долгое время. В большинстве случаев такие образования начинают развиваться у женщин, так как их гормональный фон нарушен и не отличается устойчивостью, чем старше становится человек, тем больше риск пострадать от подобного недуга.

То есть, здесь идет речь об одном из самых распространенных вариантов патологии эндокринного типа. Понятно, что ввиду высокой распространенности такой патологии, люди часто задаются вопросом, способны ли такие узлы рассосаться сами или необходимо применять определенные меры для этого, и какие это могут быть меры?

Разновидности узлов

Примечательно, что такие образования, поражающие щитовидную железу, могут быть самыми разными, способы их формирования может быть весьма разнообразным, от этого во многом зависит их влияние на организм человека и на способы лечения от такого недуга.

Прежде всего, необходимо отметить, что узлы могут носить, как множественный так и единичный характер, если говорить о первом варианте, то здесь должно быть не менее двух образований. Они также могут быть разными по своему строению, и именно это дает возможность отличать их друг от друга:

  • прежде всего следует сказать о кисте, если рассматривать её визуально, то она напоминает маленький мешок или своеобразную капсулу, которая наполнена специфической жидкостью. Примечательно, что далеко не всегда киста формируется у людей пожилого возраста, однако, возраст значение имеет, так как по наблюдениям специалистов становится ясно, что чем старше человек, тем больше у него формируется такая патология. В подавляющем большинстве случаев киста поражает женщин. Прежде чем лечить такую патологию, необходимо провести ряд диагностических мероприятий, а потом уже назначается способ лечения, причем он может быть консервативным или путем хирургического вмешательства;
  • часто наблюдается аденома, такой узел имеет доброкачественный характер, а что касается формы, то она круглая, а вокруг неё ещё и имеется капсула, которая состоит из фибрина. Такое образование имеет малую скорость роста, если говорить о способах лечения, то образования малых размеров могут лечиться консервативными способами, а если они отличаются более крупным характером, то здесь уже не обойтись без хирургического вмешательства;
  • узел коллоидного типа. Такое образование имеет фолликулярную форму, в нем имеется большое количество тироцитов (это клетки железы щитовидного типа). Как правило, содержание коллоидного типа у таких узелков большое, примечательно, что узлы могут быть как единичными так и множественными, скорость роста медленная. Чаще всего для лечения используются консервативные методы, однако, если случаи сложные, то используется и вмешательство хирургического характера;
  • рак, поражающий щитовидную железу. Образование имеет одиночную форму, однако скорость роста очень высокая, так что, если не предпринимать никаких мер, то метастазы начинают стремительно разрастаться по всему организму человека. В состав входят клетки злокачественного характера, очень важно, как можно быстрее начать лечение, тогда возможно предотвратить негативный результат патологии. Если говорить об успешности лечения, то здесь факторы могут быть самыми разными, большое значение имеет возрастная категория больного, на какой стадии находится раковый процесс, какой размер у новообразования и ряд иных факторов.

Могут ли самостоятельно рассосаться узлы на щитовидной железе

Это один из самых распространенных вопросов, который пациенты задают эндокринологу. Прежде всего, надо понять, что очень многое зависит от происхождения узлов, они прогрессируют разными путями, все эти важные аспекты может изучать и оценивать только врач-эндокринолог, никаких методов самообследования допускать нельзя, ничем хорошим это не кончится. Вылечить щитовидку таким образом, чтобы рассосались узлы не так просто, не стоит пользоваться для этого разного рода сомнительными методами, которых в настоящее время предлагается немало.

А теперь, что касается того вопроса возможно ли рассасывание самостоятельно узлов щитовидной железы — да, такое возможно, но только, если речь идет о маленьких образованиях, которые в размере не превышают 6 мм. Но здесь вся проблема заключается в том, что человек вообще чаще всего не догадывается о своем недуге, поскольку, если узелки имеют такие маленькие размеры, то такая стадия болезни считается нулевой, так что нет никакой симптоматики. Так что, если ответить на вопрос о том, может ли узел рассосаться самостоятельно, ответ можно дать положительный, но с оговорками.

Если образования имеют большие размеры, но носят при том доброкачественный характер, то чаще всего они растут довольно медленно, то есть они могут длительное время вообще не показывать никакой симптоматики, так что человек ни о чем не беспокоится долгое время, а выявится все это может только в результате диагностического обследования, которое проводится по иному поводу.

На такой стадии самостоятельное рассасывание уже не представляется возможным, и вот здесь очень важно не заниматься разными сомнительными способами самолечения, чтобы не ходить к врачу, последствия могут быть такими негативными, что пойти к врачу все равно придется, только уже лечение будет более долгим и трудным. Если брать во внимание мнение медиков, то они считают, что образования могут рассосаться только, если на них оказано внешнее воздействие. Здесь речь идет о деструкции, а способов её существует несколько.

Какие существует методы деструкции

  1. Одним из самых распространенных методов является склеротерапия при которой используется зонд. Такой способ основывается на том, что человек в организм вводится этиловый спирт (именно в те ткани, которые подвержены патологии, то есть узел щитовидной железы). Такой метод широко используется длительное время, причем результаты в большинстве случаев носят положительный характер. В новообразовательную полость вводится тончайшая игла (все это в обязательном порядке сопровождается контролем УЗИ), из которой и идет впрыскивание этанола. Таким образом ткань деструкцируется, что приводит к дальнейшему рассасыванию.
  2. Использование лазера. Такой способ лечения стал использоваться относительно не давно, однако, он уже завоевал большую популярность ввиду своей эффективности. Метод лечения сложность не отличается — на узловую структуру просто направляется светодиодный луч, который ввиду своей мощности оказывает очень быстрое положительное воздействие. Такой светодиод имеет функцию иглы повышенной остроты, она свободно вводится в полость новообразования, ещё раз следует сказать о повышенной эффективности такого метода.
  3. Использование абляции с применением радиочастотного излучения. Такой метод отличается эффективностью, если узлы не превышают 4 см. Такое лечение необходимо осуществлять в стационарных условиях, а вот предыдущие методы могут быть выполнены и амбулаторно. При таком способе радиочастотные излучения оказывают воздействие на структуру образования, при этом используется специальный генератор, такой метод эффективно вылечивает патологию.

Надо отметить, что какой мы метод не использовался, прежде всего необходимо провести диагностику, которая обязательно предусматривает биопсию.

О методах нетрадиционной медицины

Когда возникает вопрос о том, узлы на щитовидке и как из рассосать, то не редко используются методы народной медицины. Если говорить о том, будет ли от этого положительный результат, то здесь не может быть однозначного ответа, так как много зависит от многих факторов. Есть не мало примеров, когда такие образования проходят при использовании методов народной медицины, однако для этого должны быть созданы определенные благоприятные условия.

Прежде всего, человек должен быть с самого начала настроен на положительный исход, а также он должен вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, заниматься физическими упражнениями и питаться соответствующим образом. Если это все не соблюдается, то лечебный процесс можно даже не начинать.

Надо отметить, что если говорить об одном конкретном способе избавления от такой патологии, то его не существует на сегодняшний день по той причине, то одним людям что-то помогает, а другим людям точно такое же средство не приносит положительных результатов. Здесь имеют место разного рода нюансы — от индивидуальных особенностей человеческого организма до стадии патологии. Итак, какие же методы предлагает народная медицина при такой патологии:

  • чтобы узлы эффективно рассасывались, на то место, где находится щитовидная железа, можно наложить компресс, который является солевым;
  • можно носить специальное ожерелье из янтаря, только янтарь обязательно должен быть натуральным, а то будет не польза, а вред;
  • можно употреблять внутрь водородную перекись, она действует эффективно рассасывая образование;
  • хорошие результаты не редко показывает использование зеленых грецких орехов;
  • положительные результаты показывают определенные биологические добавки, которые дают возможность рассасываться образованиям.

Большинство таких методов не отличается повышенной сложностью, не требуют больших затрат с точки зрения финансов, так что их совершенно беспрепятственно может попробовать каждый человек. Надо отметить, что конечно далеко не всегда такие методы дают ожидаемые положительные результаты, однако они способны выработать у человек самодисциплину, он начинает гораздо более внимательно и трепетно относиться к своему здоровью, что не проходит без положительных последствий.

Но надо сразу понять, что если все способы лечения народной медицины не показывают должных положительных результатов, то лучше не медлить, продолжая эксперименты, а отправляться поскорее к врачу, так как традиционная медицина имеет больше шансов помочь, когда лечение начинается своевременно.

Подведение итогов

Конечно, когда врач предлагает человек сделать хирургическую операцию, то большая часть людей впадает в панику и всякими способами пытается её избежать. В какой-то степени понять такие опасения можно, однако, бояться хирургического вмешательств не стоит, при современном уровне развития последствия негативного характера малы. По крайней мере во много раз меньше, чем могли бы быть последствия в результате отсутствия лечения болезни. Если операция проведена вовремя, то есть высокие шансы спасти щитовидную железу, и на дальнейшей жизни человека это никоим образом не скажется.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Однако, к такой патологии относится правило, которое актуально и для иных недугов — его гораздо легче предупредить, нежели потом долго и трудно лечиться. В профилактических мерах нет ничего особенного сложного, они под силу каждому человеку, было бы желание:

  • прежде всего, нужно следить за тем, что в организме человека было всегда достаточное количество йода;
  • все возможные патологии щитовидной железы должны выявляться вовремя и также вовремя лечиться;
  • необходимо всеми допустимыми способами укреплять иммунную систему;
  • очень важно рационально питаться.

Если все эти несложные профилактические меры соблюдать в совокупности, то возникновение такой патологий (как и многих других) сводится к минимуму. И не стоит надеяться, что появившиеся новообразования в скором времени рассосутся сами. Если их вовремя не начать лечить, то дело может закончиться очень плохо, так возникают такие осложнения:

  • зоб;
  • тиреотоксикоз.

А лечить их уже существенно сложнее, а может быть и так, что все приведет к развитию ракового заболевания, а тогда уже последствия могут быть такими, что возможен и летальный исход. Так что, не стоит думать долго, а следует как можно быстрее обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Если же используются способы лечения народной медицины, то они также должны находиться под контролем врача, ничего делать самостоятельно и бесконтрольно не следует! Узел в щитовидной железе — это очень серьезно, чего, к сожалению, многие не понимают. Конечно, узлы в щитовидной железе, узлы щитовидной железы могут исчезнуть самостоятельно при маленьких размерах, но не стоит рассчитывать на то, что узлы способы рассосаться сами в большинстве случаев.

Надо вовремя начинать лечение, под влиянием которого, они рассасываются, причем, лечение должно осуществляться в хорошей клинике, работать должны опытные специалисты. Тогда над узлами проводят такие методы, что образования рассосется и можно будет рассчитывать на дальнейший положительный исход.

Основные симптомы при узлах в щитовидной железе

Согласно исследованиям специалистов, примерно у 20-40% взрослого населения диагностируются узлы в щитовидной железе, симптомы которых проявляются на поздней стадии развития. Увеличиваясь в размерах, они вызывают развитие гипертиреоза, а также приводят к более тяжелым нарушениям в организме.
узлы щитовидной железы
Узел на щитовидке представляет собой очаговое образование, отличающееся от основной ткани плотностью и цветом. Подробно изучив симптомы и последствия узлов в щитовидной железе, специалисты выявили, что их увеличение способствует ухудшению общего самочувствия, а в некоторых случаях приводит к развитию более тяжелых патологий. В регионах, где люди испытывают недостаток йода, болезнь выявляется более чем у 50% взрослого населения.

Особенности строения и причины возникновения

В норме ткань щитовидки имеет однородную структуру, однако, под влиянием определенных факторов возникают характерные уплотнения, трансформирующиеся впоследствии в узловые образования. Узловые уплотнения в щитовидке имеют различную морфологическую форму, поскольку развиваются либо из железистой ткани органа, либо из слизистого эпителия. Они  имеют плотную или жидкую коллоидную структуру, и как правило, имеют доброкачественную природу.

Основной причиной образования узла в щитовидке считается недостаток йода в организме, поступаемый с пищей, однако, доказано что факторами влияния считаются:

  • наследственная предрасположенность,
  • лучевая терапия,
  • радиационное излучение,
  • токсическое воздействие химических веществ, красок, лаков, растворителей, фенолов.

Для уточнения диагноза врач осуществляет визуальный осмотр, проводя пальпацию щитовидки, а также назначает ультразвуковое и иные виды исследования.

Симптомы заболевания

узлы в щитовидной железеУзлы в щитовидной железе считаются одной из распространенных патологий, причем чаще всего они выявляются у представительниц слабого пола. С возрастом количество образований и частота их появления увеличиваются, и пациентки жалуются на учащение сердечного ритма, затруднение дыхания, возникновение приливов жара, нарушение стабильности эмоционального состояния.

Симптомы узлов в щитовидной железе и характер их выраженности могут отличаться в зависимости от природы их происхождения. Так, эндокринологи классифицируют уплотнения как:

  • доброкачественные узлы,
  • злокачественные опухоли.

Как правило, злокачественный узел начинает формироваться вследствие мутации клеток щитовидки, причем он может увеличиться до неконтролируемого размера, что повлечет снижение функции самого органа.

Несмотря на то, что внешне узлы никак не проявляются, при достижении размера в пять миллиметров, их можно определить пальпаторно или с помощью УЗИ. «Истинным» же считается узел, размеры которого достигают более сантиметра. В период образования узла, болезнь протекает бессимптомно. Однако на более поздней стадии при развитии коллоидного или пролиферативного зоба появляются специфические симптомы узлов в щитовидной железе:

  1. тахикардия (учащенное сердцебиение);
  2. приливы холода или жара;
  3. быстрая утомляемость;
  4. повышенная сонливость;
  5. частая смена настроения.
  6. пальпация щитовидной железыНа стадии прогрессирования болезни у пациента могут появиться следующие симптомы узлов в щитовидной железе:

  7. быстрое изменение веса;
  8. сухость и ломкость волос;
  9. ксеродермия;
  10. мышечные боли;
  11. изменение тембра голоса;
  12. нарушение функции глотания;
  13. одышка и стесненное дыхание;
  14. появление сосудистой или венозной сетки.

Опасность злокачественных узловых образований заключается в их способности быстро увеличиваться в размерах, а также в метастазировании в регионарные или отдаленные органы. Доброкачественный узел, напротив, не метастазирует, хотя и оказывает давление на близлежащие сосуды и ткани.

Последствия болезни щитовидки

Особенностью узла в щитовидке является механизм его формирования. Дефицит йода провоцирует накопление тиреоидного гормона в специальной капсуле – фолликуле, который по мере накопления гормона увеличивается в размерах. Стенки фолликула становятся плотными, и в результате формируется плотный коллоидный узел.  Из-за недостатка поступления в организм гормонов, выработка гормона ТТГ гипофизом резко увеличивается, что приводит к увеличению щитовидной железы.

лечение щитовидной железыПоследствия узлов в щитовидной железе заключаются в способности узла к малигнизации, то есть к перерождению. Еще недавно существовало мнение, что риск малигнизации зависит от размера узла, однако, многолетние исследования изменили эту точку зрения. В настоящее время существуют даже критерии, позволяющие определять риск малигнизации узла:

  • особенности локализации узла;
  • быстрый рост узлового уплотнения;
  • повреждение целостности узловой капсулы;
  • наличие в ткани узла зон деструкции, кальцинатов;
  • принадлежность к мужскому полу;
  • наследственное присутствие рака щитовидной железы.

Бытует мнение, что распространенность эндокринного заболевания не оказывает негативного влияния на здоровье человека. Однако как показывает практика, последствия узлов, особенно злокачественных, в щитовидной железе часто являются самыми непредсказуемыми.

Во-первых, образование узлов приводит к развитию таких заболеваний, как:

  • киста – фолликулярная капсула, наполненная жидкостью;
  • коллоидный зоб – опухоль, локализующаяся в щитовидке;
  • кистозно-фиброзная аденома – опухолевое образование в форме кисты
  • гипертиреоз, а также возможные осложнения: остеопороз, сердечно-сосудистые патологии.

Во-вторых, специалисты выявляют следующие последствия узлов в щитовидной железе:

  • присоединение инфекции, и как следствие развитие воспалительного процесса;
  • увеличение лимфатических узлов, болевые ощущения в шейном отделе;
  • сдавливание прилегающих тканей и сосудов, угнетение дыхания;
  • системная интоксикация.

Наиболее тяжелыми могут стать и такие последствия узлов в щитовидной железе:

  • папиллярная карцинома – опухолевое образование, отличающееся медленным течением и отсутствием метастазов. При своевременной диагностике и хирургическом лечении прогноз остается благоприятным;
  • фолликулярная карцинома – быстропрогрессирующее злокачественное образование, которое дает метастазы в легкие, кости, мозг посредством кровотока и лимфотока;
  • медуллярная карцинома – быстропрогрессирующее новообразование, склонный к активному метастазированию.

Как правило, доброкачественные узлы на щитовидке не оказывают негативного влияния на состояние здоровья пациента: они не склонны к перерождению, и отличаются медленным ростом. Злокачественные образования довольно часто приводят к летальному исходу. Только соблюдение двух условий способно привести к  успешному выздоровлению: регулярное посещение врача-эндокринолога с целью своевременного выявления узлов злокачественного происхождения, при диагностировании болезни правильно подобранная тактика терапевтического или хирургического лечения.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий